上肢淋巴水肿是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后最常见的并发症之一,而下肢淋巴水肿是主要继发于妇科癌症盆腔淋巴结清扫术后。由于其淋巴水肿发病机理中存在自行加重的恶性循环,目前尚无有效的预防方法。按摩、加压、微波等保守疗法对轻症患者有一定疗效。对于保守治疗无效的中、重症患者淋巴水肿逐渐加重,导致反复发作的淋巴管炎、蜂窝织炎、肢体肿胀变形和功能障碍,严重影响患者的生活质量。特色治疗措施:① 超显微淋巴、静脉吻合术应用超显微技术,吻合微静脉和微淋巴管(直径在0.8mm以下),重建淋巴回流通路。②游离淋巴结移植术应用腹股沟、胸壁、颏下、下颌淋巴结组织瓣游离移植至淋巴水肿肢体,通过移植淋巴结“泵”的作用,将组织间隙淋巴液引流进入静脉回流。对于发病时间较短,组织病变较轻的病例,选择超显微淋巴、静脉吻合术或游离淋巴结移植术均有疗效。发病时间长,组织病变严重,或超显微淋巴、静脉吻合术治疗无效后可行游离淋巴结移植术。
-----------2015美国显微外科修复重建年会参会感受(一) 2015年美国显微外科修复重建年会于1月24日至27日于巴哈马举行。今年会议的主题是:显微外科的艺术:一场创新的盛会(Artistry in Microsurgery: A Celebration of Innovation)。 会议围绕“创新”的主旋律进行,会议所报道、讨论的先进的修复重建技术理念先进,手术方案独特、新颖,是一场魅力四射的盛会。 我参加会议的壁报交流,展示我们一例双下肢严重车祸伤成功保肢治疗的经验。此行的最主要目的是寻找淋巴水肿的治疗方法。 上肢淋巴水肿最常见于乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后,下肢淋巴水肿则常见于妇科癌症盆腔淋巴结清扫术后。在70年代,我国下肢淋巴水肿病人主要为丝虫病导致的。由于对淋巴水肿疾病的认识以及临床研究的不足,近年国内对淋巴水肿的治疗报道不多,进展不大。因此目前我国有大量上肢淋巴水肿和下肢淋巴水肿的患者得不到有效的治疗。 本次年会上的特设了淋巴外科治疗策略(decision making of lymphatic surgery)的专家论坛。芝加哥大学的David Cheng,长庚医院的郑明辉院长,东京大学的Koshima教授作为专家发言,从手术适应症、术前评估、手术技巧以及治疗误区全面讨论淋巴外科手术。治疗策略的讨论主要指向①淋巴静脉系统吻合术与淋巴结游离移植术的手术时机。②淋巴显像模式, ③供区与受区的选择。④如何避免供区的并发症。 总结多名大师的经验得出: 一、淋巴水肿如果保守治疗无效是可以手术治疗的。 二、手术治疗措施:① 超显微淋巴、静脉吻合术(LVA)② 游离淋巴结移植术(VLNT)目前国际上这两种术式治疗有效率90%以上,是可靠的治疗手段。 结合近来我进行的3例超显微淋巴静脉吻合术手术治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的体会(其中第1例是在爱荷华大学Wei F. Chen 教授的指导下进行的),我认为淋巴静脉系统吻合术,使瘀滞的淋巴液直接转流入静脉,重建了淋巴回流至静脉的通路,治疗淋巴水肿是行之有效的。而手术的关键在于熟练掌握超显微外科技术,其次术中要找到结构较正常、有效回流的淋巴管,同时寻找到匹配的静脉,应用超显微技术进行吻合。 一直关注并寻找淋巴水肿的治疗方法,这次会议汲取大师多年的经验,受益匪浅。亲自尝试超显微外科技术,觉得这已达到手术显微镜及手部技能的巅峰,这是困难更是挑战。 找到了我为之困惑已久的淋巴水肿治疗方法,不虚此行!
近日,我们应用腓动脉穿支螺旋桨皮瓣修复了81岁老大爷足跟部恶性黑色素瘤切除后的创面。刘大爷今年81岁,左足跟干裂40多年,近1年来变黑、破溃,抹原来用的药也不好,到市内医院就诊,病理检查后居然是恶性黑色素瘤,家里儿女着急了,找了多家医院看病,医生建议,恶性黑色素瘤必须扩大切除,要避免截肢,切除癌变部位之后的创面必须用皮瓣修复,但刘大爷高龄老人,手术风险很高。家人慕名找到大连医科大学附属第二医院手足显微外科。我们仔细查看刘大爷足跟的病变后指出,该部位黑色素瘤扩大切除后,创面缺损的面积将达到6×6平方厘米,并将出现跟骨外露,这种创面只能通过转移皮瓣来修复,这样术后足跟才能耐受摩擦和负重。因为刘大爷已经81岁高龄,下肢末梢循环的供血能力将明显降低,如果应用游离皮瓣需要重新吻合血管,对老年人风险极大,而切取主干血管形成皮瓣可能会影响足部血供,手术方式的选择需要处理重重矛盾。手术必须选择风险最低而且不牺牲主干血管,还能保证皮瓣血供丰富的方法。结合多年来的临床经验,我们决定采用腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣进行修复。通过术前的精密测量和设计,我们在放大镜下仔细解剖,最终皮瓣仅以长3厘米、直径约1毫米的穿支动脉及其两条伴行静脉为蒂从小腿旋转180度修复了刘大爷足跟部缺损。术后移植皮瓣100%成活,手术最终取得圆满成功。螺旋桨皮瓣仅以穿支血管为蒂,最大可旋转180度以修复创面,手术难度大,远超传统局部皮瓣。但螺旋桨皮瓣避免了显微吻合增加的风险,又解决了蒂部臃肿不能大角度旋转的难题,同时不需牺牲肢体主干血管,是一个非常有创造力,想象力的外科方法。同时螺旋桨皮瓣还具有附加创伤小、恢复快以及无需行二次手术等优点。术后效果亦远超传统皮瓣与皮片移植,是真正功能与形态兼顾的治疗方法。
门诊常接诊患者诉手部环、小指麻木,手部活动能力下降,很多患者经手外科或神经内科诊治为肘管综合症,大连医科大学附属第二医院手足外科给大家介绍一些相关知识。 肘管综合症即肘部尺神经卡压综合症。解剖知识:尺神经从肱骨后面至前臂屈侧通过肘管,底为肘内侧韧带,顶为尺侧腕屈肌。尺神经支配环小指及手掌背尺侧的感觉,更重要的是它支配手部内在的肌肉,我们手的精细动作如绘画写字把持微小物品都需要它。 病因:(1)肌腱膜或肌肉压迫,struthers弓形组织压迫。(2)尺神经反复性脱位或半脱位。(3)肘关节类风湿性滑膜炎。(4)陈旧性损伤:肱骨内上髁骨折不愈合或畸形愈合,肘外翻,增生性关节炎。(5)局部占位性病变:腱鞘囊肿,淋巴结炎,肿瘤等。 临床表现:环小指及手掌手背尺侧感觉异常,手部肌力下降如分指、并指无力,开门拧钥匙或写字力量异常等。目前一些白领人士,每天接打手机、发送短信,因为接打手机时间太长,打电话时总把肘关节屈曲,长期就会造成神经牵拉受损。导致手部疲惫麻木、疼痛、胳膊有时抬不起来,症状较重者为持续性疼痛,手臂无力,甚至持物会掉落,在前臂旋转向前伸时,也常因疼痛而活动受限。对策:专家建议:避免手臂长时间弯曲,或尝试“左右开弓”,让双手轮流放松休息,肘部避免长时间受压。肘关节应进行适当的活动,还可以用毛巾热敷缓解肌肉紧张。专家提醒,如果发现手臂等部位酸痛、麻木等症状出现的频率增高,或者在极短时间内就出现此类症状,应立即去医院就诊。 诊断:专科手外科就诊,肌电图检查有助明确诊断。 治疗:诊断明确,病程短,症状轻者可于制动,营养神经等保守治疗,保守治疗无效或病史较长,出现运动固定受损以及考虑为解剖结构异常导致者应尽早进行手术探查。 手术:肘部尺神经松解前置术,需要行臂丛麻醉,松解前移分为皮下前移或深部前移两种。术后需屈肘位石膏固定2—3周。温馨提示:肘管综合症的早期可以采用保守治疗,口服活血化淤类及神经营养类药物,按摩、推拿等;还有一些辅助治疗如热疗,即通过水疗、蜡疗、超音波或热敷等改善局部血液循环,促进炎症消退,但这所得到的效果仍然很有限。一般经保守治疗2个月,如无好转,则应积极手术探查松解,否则到了晚期出现肌肉的萎缩,即使手术,神经功能恢复仍较差。大连医科大学附属第二医院手足外科现在已开展微创腕管切开减压术,该术式创伤小,瘢痕小、恢复快等优点,欢迎广大患者前来就诊。
腕管综合症:是正中神经在腕部卡压后,出现的一系列症候群。首先明确一下腕管的概念。腕管是手腕掌侧一个骨纤维管道,其掌侧是腕横韧带(一种纤维结构),桡侧、尺侧、背侧均为腕骨,这样结构是比较硬韧的,管道容积是一定的。我们的指深浅屈肌腱、正中神经及拇长屈肌腱就从腕管内通过。任何增加腕管内压力的因素,都可以使正中神经受到压迫。比如滑膜增生、腕管内的腱鞘囊肿、脂肪瘤、血管瘤、骨折脱位,前臂肌腹过低或蚓状肌肌腹过高等。日常生活中,长时间操作键盘、特别是鼠标是我们最常见的“腕管杀手”。随着开车族的日渐增多,方向盘也成为一大“腕管杀手”。其他频繁使用双手的职业,如全职太太、音乐家、教师、编辑记者、建筑设计师、装配工等,都有可能遭遇腕管综合症的“毒手”。因此,正确认识、有效预防,成为治疗该疾病的首要任务。患者主要感觉拇指、食指、中指及环指麻木或疼痛,多见是其中某一手指或两个手指为重,以夜间或清晨较为明显,个别患者夜间可以因为麻痛醒来。疼痛时可放射至肘部,经过甩手、按摩、挤压手或手腕可是症状减轻。手指经常感觉无力,动作不灵活。严重者可出现大鱼际肌萎缩。此病女性多于男性。下列试验可以协助诊断:屈腕试验:腕关节极度掌屈,一分钟后,自觉手指麻木加重者为阳性。叩击试验:用手指轻叩腕掌侧,如出现手指麻木、放电等异常感觉者为阳性。肌电图检查:神经卡压病例均可用肌电图检查确诊。超声检查:通过超声检查可以观察神经受压情况、原因、部位及神经水肿等。温馨提示:腕管综合症的早期可以采用保守治疗,口服活血化淤类及神经营养类药物(如:甲钴胺),按摩、推拿等;还有一些辅助治疗如热疗,即通过水疗、蜡疗、超音波或热敷等改善局部血液循环,促进炎症消退,但这所得到的效果仍然很有限。一般经保守治疗2个月,如无好转,则应积极手术探查松解,否则到了晚期可能出现肌肉的萎缩,影响预后。早期病例可以行微创腕横韧带切开减压;晚期病例根据正中神经受压情况决定行腕管切开减压、正中神经松解术。更年期或绝经期的女性患者,一般多因滑膜增厚引起,一旦确诊手术时间可适当提前。我科现在已开展微创腕管切开减压术,该术式创伤小,瘢痕小、恢复快等优点,欢迎广大患者前来就诊。
拇(趾)外翻:俗称:大脚骨,拇趾外翻后第一跖骨内侧骨赘形成,并与鞋面摩擦形成滑囊炎,为俗称“大脚骨”的主要症状。但拇趾外翻并不是一个简单的病变,拇趾外翻涉及一系列足部生理及生物力学的改变,将导致足部的其他结构发生改变,如前足变宽,穿鞋困难。最主要是疼痛,通常有:拇囊处疼痛、第1跖趾关节疼痛、足底第2、3跖骨头下疼痛伴有胼胝、皮肤麻木、第2趾疼痛、畸形、第2跖趾关节脱位;2-5趾疼痛、畸形。影响足部负重及行走功能。随着生活质量提高,足部美观受影响也是患者求医的原因之一。目前很多广告宣传误导病人觉得简单切除大脚骨骨赘就能解决问题,这是严重错误的。拇(趾)外翻必须根据年龄、性别、足部症状及X线片可保守治疗或选择个性化的手术方案,方能达到最佳的治疗效果。近年拇(趾)外翻矫正手术开展的越来越多,我们已经接诊、治疗多名外院手术后矫正不足,甚至出现拇趾内翻等更严重畸形的病例,建议患者到我科就诊,根据病情决定治疗方案。温馨提示:拇外翻手术都是住院进行,住院日比较短,约7天。前足手术术后可以穿前足减负重鞋下地行走,行走仅限于洗漱、如厕等活动。术后可口服止痛药物,减轻术后不适。术后伤口定期换药,14天拆线,1月后复查X线,6周时可换穿运动鞋。3个月后可进行体育活动,穿鞋无特别限制。
多指是另外一种比较常见的先天性手部畸形。多出的手指一般位于拇指的桡侧或小指的尺侧,轻型的多指表现为正常手指一侧多余的皮肉,有蒂部和手指相连;重型的多指畸形则表现为发育较为完善的赘生指,多指常与主指的掌骨或指骨相连,或附着与掌指关节或指间关节的一侧;多指的形态和结构各不相同,发育比较完全的多指形似正常手指,具有相应的骨关节、肌腱、神经、血管和指甲,活动与并连在一起的主手指相似,这种情况造成手术时手指取舍的困难。 什么时候手术最合适? 凡是多指畸形的患儿,都需要进行手术治疗,切除多余的手指,改善手指的外形;手术前必须进行手部的X射线拍片检查,检视多余手指近端骨骺与主指的关系,指导手术。如果多余的手指仅是一个以蒂部与主指相连的皮赘,则在患儿出生后的任何时期,都可以实施切除手术。对于发育比较健全的多指,尤其是与拇指并连的多指,则应该慎重从事。术前仔细比较多指和主指的外形和患者的使用情况,检查神经、肌腱的分布和支配,比较两指的主动和被动活动情况,切除两个手指中功能较差的一个手指;通常情况下,发育较差的手指常位于拇指的外侧(桡侧)。对于发育健全的多指,手术可以略做延缓,比如可在患者学龄前进行手术。如果准备保留的手指需要进行骨骼、关节的矫形手术,则最好等到骨骺发育基本停止后再进行手术为宜。 手术后注意事项? 手术后假如包扎的敷料没有松脱、手部没有异味或脓性分泌物,一般无须进行敷料的更换,可等到术后14天时直接拆除缝合线。如果同时进行了手指的骨骼和/或关节的矫形手术,就需要对手部进行适当的内、外固定。